Eczemas

ECZEMAS

Eczema é um termo geral que define a reação inflamatória da pele caracterizada pela presença de eritema (vermelhidão), vesículas (bolhinhas), secreção , descamação, prurido (coceira) e outros sinais, dependendo do estágio evolutivo.Embora a palavra “dermatite” seja freqüentemente utilizada como sinônimo de “eczema”, esta designação refere como uma inflamação da pele (derma = pele e ite = inflamação).

Há 3 estágios de eczema: (1) Agudo: vesículas, bolhas e exsudação (saída de secreção); (2) Subagudo: eritema, descamação; (3) Crônico: descamação, liquenificação (espessamento epidérmico em que as marcas normais da pele se tornam mais ostensivas, e que é causado por coçaduras, atritos, fricções).Os eczemas podem ser classificados em endógenos (originado no interior do organismo) e exógenos (causado por fatores externos do organismo).

Os endógenos são: o eczema seborréico, eczema atópico, eczema desidrótico eczema de estase).

Eczema atópico (dermatite atópica): é uma dermatose inflamatória crônica e, às vezes, caracterizada por lesões eczematosas, com localização típica de acordo com a idade do doente, pruriginosa (coceira), freqüentemente associada a outras doenças atópicas (rinite alérgica e/ou asma).

Eczema desidrótico: caracterizado por pápulas (pequenas bolinhas duras) e vesículas na superfície lateral dos dedos das mãos ou pés, regiões palmares e plantares. Pode estar associado à sudorese (transpiração) excessiva, estresse emocional, dermatite contato (níquel) ou dermatofitose (micose) a distância.

Eczema seborréico (dermatite seborréica): presença de lesões eczematosas em áreas consideradas seborréicas (couro cabeludo, face, sulco nasogeniano, região retroauriculares e sobrancelhas). Lesão: seca, descamativas, crostas. A presença do fungo nas lesões de dermatite seborréica, a Malassezia furfur é um fator importante na patogênese da doença.

Eczema de estase: erupção eczematosa e ocorre nos membros inferiores e em pacientes portadores de insuficiência venosa crônica.

Os exógenos são os eczemas ou dermatite de contato, que por sua vez pode ser dividido em irritativo (agudo ou crônico) e alérgico.

ECZEMA DE CONTATO ou DERMATITE DE CONTATO

É uma reação inflamatória que ocorre devido ao contato da pele com um agente irritativo (eczema por irritante primário) ou que cause alergia (eczema alérgico).

O eczema ou dermatite por irritante primário ocorre pela ação direta da substância sobre a pele, que a danifica e desencadeia a reação. Não há mecanismo imunológico envolvido.

As substâncias irritantes, físicas ou químicas, produzem lesões nos ceratinócitos, células de Langerhans e outros componentes celulares da pele, provocando secreção e liberação de citocinas mediadoras da inflamação.

Os irritantes primários, dependendo de propriedades como a capacidade de penetração na pele, peso molecular, pH (alcalino ou ácido), veículo, estado iônico, concentração e duração da exposição, entram em contato com a pele, produzindo eritema (vermelhidão), vesículas ou bolhas, acompanhado de sintomas como ardor e dor local. Essa reação é imediata ou pode demorar algum tempo para se manifestar, dependendo do potencial irritante da substância.

O eczema por irritante primário pode ser:

Agudo: quando a substância causadora tem concentração alta e a resposta é imediata à exposição. É o caso do contato da pele com ácidos fortes. São exemplo de irritantes fortes: o amoníaco, o ácido cítrico, a soda cáustica, o ácido tricloroacético, a gasolina, o querosene e outros.

Crônico: quando a pele é exposta repetidamente a substâncias irritativas de baixa concentração, provocando um dano cumulativo. O quadro clínico mais freqüentemente encontrado na dermatite de contato irritativa crônica é o que se localiza nas mãos de mulheres que mexem com sabões, detergentes e diversos outros produtos de limpeza e em homens com a mesma atividade ou trabalhadores e industriários. O contato com água fria é um agravante.

O tratamento consiste em se retirar a causa e tratar a pele. Na fase aguda com compressas de permanganato de potássio 1:40.000, água de Alibour 1:20 ou soro fisiológico., corticosteróides tópicos (nos casos graves, corticosteróides sistêmico). Nos casos crônicos pode-se utilizar corticosteróides tópicos de preferência para os não-fluorados, cremes hidratantes e emolientes a base de uréia a 10%, óleo de silicone a 5%, fomblin HC/R 1% ou alantoína 1 a 3%. No caso de dermatite irritativas nas mãos o uso de luvas de borracha forrada com um pano de tecido de algodão branco.

O eczema ou dermatite alérgica de contato é caracterizada por lesões de eczema após contato com substâncias específicas. Há um predomínio em mulheres, o que se conclui por maior exposição ou pela maior procura ao diagnóstico médico. Acomete qualquer raça, em qualquer idade, embora seja mais freqüente em adultos.

Essa reação é desencadeada pela penetração da substância através da pele, mais precisamente pela camada córnea, por isso são de pequeno tamanho (baixo peso molecular – menos de 500 a 1.000 kDa) e boa lipossolubilidade.

São os chamados haptenos, que são antígenos incompletos, pois necessitam ligar-se a proteínas para produzir uma resposta imunológica.

A reação desencadeada é a de hipersensibilidade tardia tipo IV, da classificação de Gell e Coombs.

O eczema surge, em geral, após 48 a 72 horas do contato, mas pode ser em menos tempo, dependendo de exposições prévias, ou ainda depois de dias, se for o caso de uma primeira sensibilização.

Costuma-se dividir em duas fases o mecanismo fisopatológico da dermatite de contato, a saber: (1) fase aferente, ou seja, a fase de sensibilização; (2) fase eferente ou fase de revelação.

Os haptenos ligados por covalência com as proteinas entram em contato com as células de Langerhans na epiderme, que as levam às moléculas de histocompatibilidade HLA classes I e II; algumas citocinas são produzidas e entram em contato com os linfócitos T, sensibilizando o indivíduo.

Na fase eferente, o doente previamente sensibilizado entra outra vez em contato com o antígeno, este será novamente apresentado pelas células de Langerhans aos linfócitos T, contudo essa apresentação será preferencialmente na derme, provocando o desencadeamento do eczema.

Epidemiologia
A prevalência da dermatite de contato é extremamente difícil de se estimar, principalmente em um país como o nosso, em que o paciente tenta, em primeiro lugar, a automedicação, recorrendo a conselhos de leigos, do balconista da farmácia, não sendo muitas vezes atendido por um médico especialista. Há variações regionais em virtude de cultura, dos hábitos, do trabalho, dos fatores climáticos, etc.. Sabe-se que 70% dos eczemas são por irritação primária e 30% são alérgicas. Estima-se que 7% da população brasileira tem algum tipo de dermatite alérgica de contato.

Manifestações clínicas
As características típicas do eczema de contato na fase aguda são a vermelhidão, inchaço, formação de vesículas (pequenas bolhas), bolhas e secreção. Mais tarde ocorre a formação de crostas e descamação (fase subaguda). Em uma fase mais tardia, quando se torna crônico, aparece a liquenificação (espessamento da pele). O prurido (coceira) está presente em todas as fases, e pode ser discreto ou muito intenso.

Tipos de dermatite de contato alérgica

Fotoalérgica: a disposição das lesões são bem sugestivas, pois estas acometem as zonas expostas ao sol, como a face, notando-se que regiões como a submentoniana (embaixo do queixo) e as pregas do rosto são poupadas. As substâncias não causam esse eczema sem a exposição da luz sola. Os raios UVA (Ultra Violeta A) são os que mais modificam a antigenicidade das moléculas, mas os raios UVB (Ultra Violeta B) também as modificam. O exemplo clássico é o uso da prometazina (anti-alérgico) tópica.

Fototóxica: é decorrente da exposição solar após contato com as furocumarinas encontradas no limão, por exemplo. Há irritação pela substância alterada pelos raios solares. Há varias outras substâncias com potência fototóxica.

Aerotransportada: resulta do acúmulo de moléculas ou partículas transportada pelo ar, como os perfumes, vapores, resinas epóxi, sais de cromo do cimento, pó de madeira, etc.. Acomete principalmente regiões de dobras cutâneas, como sulcos (rugas) na região frontal, pregas palpebrais e áreas do colarinho no pescoço.

Transportada pelas mãos: é comum na face e principalmente nas pálpebras. O exemplo clássico é a alergia nas pálpebras, em especial nas superiores, pelo uso de esmaltes de unha.

Transportada por outro indivíduo: o indivíduo apresenta reação pelo contato com o alérgeno (hapteno) presente em outra pessoa. Geralmente ocorre em um dos cônjuges. Exemplo clássico é o contato por tintura de cabelo ou bigode.

Desencadeada por via interna: trata-se do aparecimento do eczema após ingestão de algum medicamento por indivíduo previamente sensibilizado topicamente pela mesma molécula ou por uma semelhante. Exemplos: antibióticos como a gentamicina com neomicina e freqüentemente o timerosal com os anti-inflamatórios não hormonais (piroxicam) e tomar sol.

Dermatite de contato a proteínas: o quadro clínico é diferente dos anteriores, pois apresenta pápulas eritematosas (bolinhas duras e avermelhadas), às vezes, edematosa (inchada), nos locais de contato com proteínas animal (carnes de peixe, porco, vaca) ou vegetais (látex). A região periungueal é onde se observa mais comumente esse tipo particular de alergia, não sendo inclusive evidenciado aos testes de contato, mas aos de puntura (prick-test). O látex mais comumente causa à urticária de contato.

Dermatite de contato liquenóide: surgem inúmeras lesões eritemato-papulosas (bolinhas avermelhadas) pruriginosas (com coceira), localizadas em áreas de contato com produto como os reveladores fotográficos, que contém parafenilenodiamina.

Dermatite de contato eritemato polimorfo-símile: medicamentos como a prometazina e formaldeídos podem desencadear uma erupção que se assemelha a um eritema (vermelhidão) polimorfo (de várias formas), por isso, de difícil diagnóstico.

Dermatite de contato hipocrômico: Lesões hipocrômicas (com pouca cor, esbranquiçadas) são principalmente relacionadas a hidroquinona, embora tenham sido descritos casos com sulfato de níquel e parafenilenodiamina.

Dermatite de contato purpúrica: são indicativos como de causa por alvejantes de roupa.

Dermatite de contato linfomatóide: corantes azóicos, mercaptobenzotiazol e lactonas sesquiterpênicos em contato com a pele são responsáveis por lesões eritematosas infiltradas quem lembram um linfoma (tumor linfático).

Diagnóstico

História clínica: uma anamnese detalhada, incluindo história de exposição, hábitos, ocupação, atividades de lazer e até contato conubial.

Exame físico: aspecto, formato e distribuição das lesões.

Testes de contato: serve para pesquisar o agente etiológico (causador).